说起肺炎

或许你第一时间想到的是

细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎

这些耳熟能详的名字

但还有一种可能危及生命的肺炎

却很少人知道

它就是军团菌肺炎

近日，广元市第一人民医院接诊一位重症嗜肺军团菌肺炎患者。患者42岁男性，因发热10+天，嗜睡1天入院。入院后完善胸部CT提示双肺多发炎症性病变，右肺受累较为明显，肺部感染程度较重。实验室检查发现，患者同时存在明显的电解质紊乱及肝酶、心肌酶异常。

图a                                                           图b

图a、b可见右肺大片实变，内有支气管空气征，左肺可见多发斑片状影；

局部实变边界相对清晰

· 血钠仅 122.7 mmol/L（正常 135–145）

· 伴低钾、低氯、低钙及低磷

· 肝酶及心肌酶明显升高

结合胸部CT、典型低钠血症、肝酶升高等症状，呼吸与危重症医学科主任何兴、副主任魏燕意识到这应该不是常见病原体导致的肺炎，立即启动抗感染治疗，并将患者立即转入ICU行纤维支气管镜检查及灌洗，行宏基因组测序（mNGS）。结合临床表现、影像学及实验室结果，最终明确诊断：嗜肺军团菌肺炎。

经规范抗感染及综合治疗后，患者入院48h后未再发热，病情持续改善，各项指标逐渐恢复，氧合明显好转。

军团菌肺炎

军团菌是一种革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌，1976年，首次暴发流行于参加美国宾夕法尼亚州退伍军人军团会议的人员中而得名。

军团菌广泛存在于自然水环境，在一定条件下可在人工水系统中繁殖。常见相关环境包括：供水系统、淋浴设施、空调冷却塔、温泉水景及其他人工水系统。人类通过吸入含有细菌的气溶胶飞沫感染，不会人传人。中老年、吸烟、慢阻肺、糖尿病、免疫抑制人群属于高危人群。

军团菌肺炎（legionella pneumonia,LP）是军团菌引起的以肺炎为主要临床表现的急性感染性疾病，嗜肺军团菌血清群1（Lp1）是最常见的致病型，病程进展迅速，临床症状严重，死亡率高。

● 临床表现

军团菌感染临床上分为肺炎型和庞蒂阿克热两种类型，军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性起病，主要症状有：

1.呼吸系统：寒战，持续高热，咳嗽，胸痛等；

2.循环系统：相对缓脉、心肌炎等；

3.消化系统：腹泻、腹痛、呕吐等；

4.神经系统：头痛，神志不清、澹妄、昏迷等；

5.泌尿系统：镜下血尿、蛋白尿等。

实验室检查：

·炎症反应较突出：

（1）外周血白细胞常增高，中性粒细胞常增多，核左移，部分患者淋巴细胞减少；

（2）血沉增快；

（3）C反应蛋白（CRP）、降钙素原升高

·电解质紊乱：低钠、低磷、低钾等

·肝酶、磷酸激酶升高

·镜下血尿

·铁蛋白明显升高

● 治疗

军团菌肺炎的治疗涉及“何时开始、何种药物、何时结束”三方面。

1.何时开始？

早期临床诊断（〈 24 h）和及时抗生素治疗至关重要，与良好的临床结局相关。临床诊断：依赖流行病学特征、临床表现、放射学表现、实验室检查综合判断。

 快速临床推定：基于临床评估和流行病学特征，尽早开始经验性治疗，防止漏诊并降低死亡率，尤其是对于严重 CAP。

2.何种药物？

一线治疗药物为大环内酯类（阿奇霉素）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星），后者对军团菌的抗菌作用可能更优。这两类药物是否联合治疗目前尚存在争议，对于重度 LP 患者，可能需要联合治疗。第三代新型四环素类药物也是一个治疗选择。

3 .何时结束？

细胞内病原体感染对抗生素的应答较慢，尽管早期治疗有效，但仍可能在 5～7 天内未出现临床改善。军团菌肺炎需要更长疗程的治疗，严重肺炎需要 10~14 天治疗，免疫功能低下宿主通常推荐 21 天疗程。

写在最后

军团菌肺炎，难就难在像普通肺炎，又不完全像普通肺炎。高热不退、肺部病变明显，同时出现低钠血症、肝酶及心肌酶异常、低氧血症等表现时，需尤为注意。

警惕隐匿的“水中杀手”，科学预防护健康！

呼吸与危重症医学科  王雨欣